Zur Zukunft einer Profession
JUNKTIM e.V. Reaktion auf den Änderungsantrag zum GVWG
JUNKTIM e.V. Reaktion auf den Änderungsantrag zum GVWG
Eine intensive Debatte zur Zukunft der psychotherapeutischen Versorgung ist im Gange, was u.a. unter #RasterPsychotherapie sowie #keinerasterpsychotherapie und rund 200.000 Stimmen der Petition gegen selbige sichtbar wird. Am 2.6.21 wurde der betreffende gesetzliche Änderungsantrag gestrichen – und JUNKTIM e.V. möchte etwas zur künftigen Gestaltung dieser Debatte mithilfe der Verknüpfung von Praxis und Forschung beitragen.
Anlass war zunächst der Änderungsantrag Nr. 49 bzw. 44 (nach neuer Druckversion) zum GVWG (“Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz”). Es setzt Neuerungen für die therapeutische Praxis fest, festgehalten im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V). Dieser Änderungsantrag umfasst folgenden Aufreger:
In den vielen journalistischen Reaktion (s. Kasten “Medien” unten) wird auf diesen Änderungsantrag des § 92 Absatz 6a SGB V Bezug genommen und dieser so verstanden, dass (Richtlinien-) Psychotherapie sich künftig in Länge und Durchführung an der eingangs gestellten Diagnose orientieren muss. Mit diesen Änderungsvorschlägen werden jedoch nicht Behandlung und Bewältigung von psychischen Störungen verbessert, so die einhellige Meinung, sondern dieses Diagnose orientierte “Raster” festige – wie bei der Fahndung nach Kriminellen – die Vorstellung, dass Therapeuten die falschen Patient*innen mit unwirksamen Methoden und in zu langer Dauer behandeln (s. Benecke 2021). Ob nun die Therapeut*innen die Kriminellen in dieser Twitter-Metapher sind oder die Patient*innen, bleibt dem Auge der Betrachtenden überlassen. Auch, ob und inwieweit es hilfreich ist, diese Metapher des Verfolgt-Werdens aufrecht zu erhalten. Metaphern sind unbedingt hilfreich, um unsere Denk- und Wahrnehmungsprozesse kollektiv zu bündeln. Bevor wir uns einer alternativen Metapher zuwenden können, schauen wir uns doch das zu lösende Problem an.
Zunächst hat der Gesetzgeber den Auftrag, die Gesundheitsversorgung sicherzustellen und es gibt im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung Zweifel, dass dies in jedem Fall gesichert ist, was bspw. in einer Studie von 2018 der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) deutlich wurde: “Rund 20 Wochen [5 Monate, Anm. JUNKTIM] Wartezeit auf psychotherapeutische Behandlung” (s. BPtK Wartezeitenstudie 2018). Mittlerweile (12.02.2021) müssen laut Deutscher Psychotherapeutenvereinigung 38% länger als 6 Monate auf einen Behandlungsbeginn warten (s. DPtV-Mitteilung). Aktuelle Studien bspw. die COPSY-Studie vom UKE Hamburg verweisen auf einen gesteigerten psychotherapeutischen Bedarf durch die Covid-19-Pandemie (s. Ergebnisse COPSY) und auch bestehende Erkrankungen verfestigen sich mit erheblichen Auswirkungen auf die gesamtgesellschaftlich-gesundheitliche Lage (s. Studie zu Auswirkung von Covid.19).
Das Problem in der therapeutischen Versorgung ist also, dass zu lange Wartezeiten für Patient*innen die zeitnahe Behandlung von Erkrankungen verzögern. Aber ist die Lösung dann nicht ganz einfach? Wenn Benecke Recht hat und richtige Patient*innen mit wirksamen Methoden mit entsprechender Dauer behandelt werden, gibt es dann vielleicht einfach zu wenige Therapeut*innen, um den Bedarf zu decken? Im Jahr 2020 gab es deutschlandweit ca. 2.400 Therapeut*innen, die den schriftlichen Teil der Prüfung für Psychologische Psychotherapeuten erfolgreich absolvierten (s. IMPP-Archiv), also dem kassenärztlichen Versorgungssystem neu als Therapeuten zur Verfügung standen und laut BPtK-Wartezeiten-Studie wären mindestens ebenso viele 2.400 weitere Praxissitze für Psychotherapeuten notwendig, um die aktuelle Wartezeiten drastisch zu reduzieren (sogar 7.000 für die dringende Anpassung der Land an die Stadtversorgung). Genügend Therapeut*innen gibt es also
Doch nicht nur Patient*innen warten, auch (v.a. die frisch approbierten) Therapeut*innen warten lange, sehr lange auf einen Kassensitz (bis zu 10 Jahre sind es in Berlin), den sie (übrigens im Gegensatz zu vielen ihrer Vorgängergenerationen) teuer bezahlen müssen (bis zu 100.00€ in Köln). Das schlägt sich auch in den Zahlen nieder: in Deutschland gibt es “etwa 47 000 approbierte Psychotherapeuten – aber nur rund 25 000 davon haben einen Kassensitz, 40 Prozent von ihnen sogar nur einen halben” (S. Psychologie Heute).
Dringend benötigt wird eine aktualisierte Bedarfsplanung kassenärztlicher psychotherapeutischer Versorgungsstrukturen, denn die aktuellen Kassenplätze richten sich nach den Werten, die 1999 festgelegt worden waren – doch “als Grundlage für die Bedarfsrechnung diente nicht der tatsächliche Behandlungsbedarf, sondern Kostenneutralität” (s. Wochenblatt).
In einer Anfrage 2019 an den Bundestag wird mit Verweis auf die BPtK-Wartezeiten-Studie moniert: “Therapieplätze für die Richtlinienbehandlung stehen weiterhin nach Auffassung der Fragesteller nicht in ausreichendem Maß zur Verfügung” (s. Drucksache 19/19748). Die Antwort der Bundesregierung: Die “Bedarfsplanung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung enthaltenen Reformvorschläge [obliegt] allein dem G-BA”, also dem Gemeinsamen Bundesausschuss, allerdings gibt es dazu frühestens im Sommer 2021 eine Erstfassung der “Richtlinie zur berufsgruppenübergreifenden, koordinierten und strukturierten Versorgung von schwer psychisch erkrankten Versicherten” (s. G-BA Selbstauskunft).
Die Suche nach dem Problem, das zu lösen versucht wird, zeichnet einen Prozess der bisherigen Lösungsversuche nach:
Dass diese Lösungsversuche einer verkürzten, verknappten und genormten Behandlung nicht die Probleme der Akteur*innen lösen, ist deutlich allein insofern, als Therapeuten und Patienten, die in das therapeutische System eintreten wollen (zwecks Kassensitz resp. Therapiebeginn) lange Wartezeiten zu bewältigen haben. Die Lösungsversuche beheben also nicht die vorhandenen Probleme der Akteur*innen, sondern sind Ausdruck einer Auffassung von Psychotherapie als Stand-alone-Technik, die unabhängig von den Akteur*innen funktioniert. Aus dieser Therapie-als-Technik-Perspektive ergibt es Sinn, sich an manualisierten RCT-Studien mit handverlesenen, nicht komorbid-erkrankten Patient*innen in extremen Kurzzeittherapien zu orientieren (vgl. Benecke 2021), die so allerdings nicht die tatsächlichen Patient*innen oder Therapeut*innen abbilden und insofern auch nur fragwürdige Übertragungsmöglichkeiten der Ergebnisse liefern. Inwiefern Akteur*innen aller Psychotherapie-Verfahren dann an der Implementierung der Ergebnisse in Form von Leitlinien leiden, hat Cord Benecke (ders.) überzeugend dargestellt.
Das technische Grundverständnis von Psychotherapie ist bekannt, Sie alle kennen Vokabeln wie „Störung“, die durch „Intervention“ oder „Deutung“ „beseitigt“ werden und zuvor „diagnostiziert“ wurden. Vor diesem Behandeln-als-Technik bzw. technischen Denken in der psychotherapeutischen Profession hat die Psychotherapieforschung mit Nachdruck seit 2003 gewarnt. Sie zerstöre die Psychotherapie, schrieb Bruce Wampold. Michael B. Buchholz hat seit 2017 mit Nachdruck auf diese Gefahr hingewiesen. Therapeuten haben es dann mit „Kranken“ oder „Gestörten“ zu tun, die „geheilt“ bzw. behandelt werden müssen. Was diesen Vokabeln innewohnt, ist v.a. eine Wiederbelebung der verheerenden Stigmatisierung und weiter eine kognitive Dimension moralischer Selbst-Auf- und Fremd-Abwertungen, die unhinterfragt ihre Wirkungen im therapeutischen Gespräch entfalten, einhergehend mit einem Ausblenden des interaktiven Moments von therapeutischer Konversation.
Solange also diese Metapher der technischen Psychotherapie dominiert, ist es wahrscheinlich, dass es immer wieder vermeintliche Lösungen geben wird, die für die Akteur*innen zu (neuen) Problemen werden.
Wir möchten Sie nun einladen, einen kleinen Umweg mit uns zu gehen. Lassen Sie uns in eine kurze Sequenz (Heritage, 1984) schauen, mit der Frage: Wie können wir diese Äußerung verstehen?
Why don‘t you come and see me sometimes?
Erstens könnte man die Frage so verstehen, dass sich die/der Fragende über die/den Angesprochene/n bzw. ihre/seine lange Abwesenheit beschwert. Eine passende Antwort könnte folgendermaßen lauten:
Huh?! I just went to yours three days ago! It‘s about you to visit me!
Zweitens könnten wir die Eingangsfrage als Einladung verstehen, die/den Fragenden zu besuchen:
Oh yeah we could have a nice dinner together! What about tomorrow evening?
Sprechen ist interpretationsbedürftig. Erst der zweite Zug „öffnet ein sinnhaftes Register von Möglichkeiten kommunikativer Anschlüsse, aus denen der zweite Zug dann den einen oder anderen auswählt“, wie Buchholz (2013, S. 101) schreibt. Diese beiden Redezüge bilden eine sequenzielle Gestalt. Die alternative Perspektive auf Psychotherapie, die wir daraus ableiten können, ist – anstelle eines technischen Inputs und eines zwingend daraus folgenden Outputs – die Betonung der wechselseitigen Auslegung der Teilnehmer von Interaktionen.
Anstelle des medizinisch-technischen Grundverständnis von Psychotherapie schlagen wir ein alternatives Grundverständnis von Psychotherapie vor, das interaktionale Grundverständnis von Psychotherapie. In diesem Sinne wäre, i) dass wir den konversationellen Spuren nachgehen lernen, die beide Beteiligte bei der beidseitigen Herstellung des therapeutischen Geschehens durch ihre konversationellen Beiträge hinterlassen und ii) dass wir mit technischer Hilfe theoretische Konzepte wie Deutung, Gegenübertragung, Arbeitsbündnis aber auch das Stellen von Diagnosen, Feststellung der Länge einer Therapie usf. konversationell sichtbar und überprüfbar nachvollziehen können.
Eine Illustration dieser interaktionalen Perspektive auf medizinische Kommunikation stammt von drei amerikanischen Gesprächsforschern (Heritage und Maynard, 2007, Heritage und Robinson, 2011), die sich in ihrer jahrelangen Forschung der medizinischen Kommunikation gewidmet haben. Sie haben sich u.a. dafür interessiert, wie eigentlich Patient*innen mit Ärzt*innen sprechen und andersherum.
Sie stellten fest, dass typischerweise nach 20 Sekunden Ärzt*innen Patient*innen unterbrechen und Fragen stellen. Danach gefragt, antworten Ärzt*innen, dass sie höhere Sachkompetenz haben und somit schneller fertig würden. Sie ahnen es: tatsächlich dauerte ein durchschnittliches Erstgespräch 15 Minuten.
Die Forscher trainierten Ärzt*innen, auf die Schließung der kommunikativen Gestalt zu warten, was typischerweise 1,5 Minuten Redezeit in Anspruch nahm. Die ärztlichen Nachfragen konnte so reduziert werden, da Patient*innen von sich aus die wesentlichen Dinge schneller ansprechen, als es Ärzt*innen andernfalls mühsam erfragen müssen.
Bei der Beendigung von Gesprächen stellten die Ärzt*innen die Frage nach „any“ oder „some more problems“, was völlig unterschiedliche Wirkung hat: Bei some more problems erhielten die Ärzt*innen 2,5 mal mehr Problemschilderungen; nur oberflächlich stellen Ärzt*innen eine ähnliche Frage, implizit sagen sie etwas zu der Erwartung, weitere Schilderungen hören zu wollen oder eben nicht. Denn any ist im Englischen negativ konnotiert und teilt Patient*innen mit: lieber nichts mehr hören zu wollen.
Winzige Details machen einen großen Unterschied und sog. Interventionen haben Effekte, die den Beteiligten völlig unklar sind: „Wer ein Forschungsprogramm fährt, das auf der Idee basiert, man könne die Effekte unabhängiger Variablen (x) auf eine Gruppe abhängiger Variablen (y) mit der Wahrscheinlichkeit (z) ermitteln, muss mit der Möglichkeit rechnen, dass er gar nicht sicher weiß, welche unabhängigen Variablen er tatsächlich ins Spiel gebracht hat“ (Buchholz, 2013, S. 92).
Weil es so gut zur aktuellen Diskussion passt, ein letztes Beispiel von Döll-Hentschker und Kollegen (2006), die haben nach Kriterien für Frequenz- und Settingvereinbarungen in psychoanalytischen Behandlungen gefragt. Die Studie umfasst 155 Patient*innen. Bei der Frage nach Kriterien kamen die Autoren zu der überraschenden Feststellung:
„Es ließen sich keine diagnostischen Kriterien ausmachen, die zwingend zur Behandlung mit einer bestimmten Frequenz geführt hätten.“ (ebd., S. 1131).
Gesprächsanalytisch rückt damit geteiltes implizites Wissen zur Therapie in den Forscher*innen-Blick: Es geht in der Vereinbarung um ein wechselseitiges Anerkennen dieser impliziten Wissens, das beide voneinander haben und welches Setting dafür förderlich wäre.
Folgerung: Statt Störungen spezifische Interventionen zuzuführen, wobei nur der Eine den Anderen behandelt, wird Balints (1976) patientenzentrierte Medizin wieder salonfähig: Therapie ist als Aushandeln, Einigen und wechselseitiges Regulieren verstehbar.
Seit über 20 Jahren ist die Psychotherapie ein fester Bestandteil der kassenärztlichen Versorgungslandschaft und die bisherigen Lösungsansätze warfen für Patient*innen und Therapeut*innen eher neue Probleme auf, weil sie aus einer medizinisch-technischen Perspektive entworfen wurden. Wir plädieren für alternative interaktionale Perspektiven auf Psychotherapie, um die Nöte der Akteur*innen besser abzubilden und tatsächlich zu bearbeiten. Dass sich das nicht zuletzt ökonomisch lohnt, zeigte zuletzt die TK-Studie (Wittmann et al. 2011): “jeder Euro, der in eine Psychotherapie investiert wird, führt bereits innerhalb eines Jahres zu einer Einsparung von ca. drei Euro” (s. Benecke 2021). Die Forschungslage dazu zeigt auch eindeutig für die aktuelle Diskussion um Diagnose-bezogen normierter Behandlungspakete (Änderungsantrag Nr. 49 bzw. 44 zum GVWG), dass Frequenz nicht von diagnostischen Kriterien abhängt, sie ist nicht störungsspezifisch entschieden, sondern Ergebnis von Aushandlungsprozessen der Beteiligten. Auch Benecke kommt zu diesem Schluss: “Dies wiederum liegt daran, dass Diagnosen im Bereich psychischer Störungen rein beschreibend sind (jeweils bestimmte Kombinationen von Symptomen) und nichts darüber aussagen, durch welche psychischen Prozesse diese Symptome hervorgerufen werden”. Behandlungsdauer, -frequenz und -setting einer therapeutischen Behandlung nach diagnostischen Kriterien auszurichten, ist wissenschaftlich nicht begründbar.
Für die Wichtigkeit, die tatsächlichen therapeutischen Interaktionen zu untersuchen und deren Analysen wiederum in die sie erzeugende therapeutische Praxis zurückfließen zu lassen, wollen wir von JUNKTIM e.V. werben. Insgesamt profitieren von einer interaktionalen Perspektive auf Psychotherapie nicht nur die Akteur*innen, sondern auch die politischen Gestalter*innen, da so die bereits jetzt produktiven therapeutischen Leistungen an sie zurückgebunden werden. Wir würden uns einen institutionalisierten Austausch dazu wünschen und plädieren für die forscherische Anbindung an den G-BA mindestens im Sinne der Patient*innen-Teilhabe.
Medien
Hier eine kleine Auswahl an journalistischen Reaktionen auf Änderungsantrag Nr. 49 bzw. 44 zum GVWG:
Berliner Zeitung: Gesundheitspolitik gegen psychisch kranke Menschen
Forscherische Perspektiven
Und last, but not least: eine kleine Auswahl an forscherischen Perspektiven auf Änderungsantrag Nr. 49 bzw. 44 zum GVWG:
Alternative Perspektiven:
Balint, E. (1976). Michael Balint und die Droge Arzt. Psyche, 30(2), 105–124.
Therapeutische Interessensvertretungen
Hier eine kleine Auswahl an Reaktionen seitens therapeutischer Interessensvertretungen auf Änderungsantrag Nr. 49 bzw. 44 zum GVWG:
P.s.: Die sequentielle Gestalt, die sich aus zwei aufeinanderfolgenden Zügen aufbaut, können wir als Idee verknüpfen mit der Zeit, die die Entwicklung einer Psychotherapie als Ganze einnimmt und wer mag, landet bei der kleinen Weisheit von Beppo Straßenkehrer:
“Siehst Du, Momo”, sagte er, “es ist so: Manchmal hat man eine sehr lange Straße vor sich. Man denkt, die ist so schrecklich lang, die kann man niemals schaffen, denkt man.”
Er blickte eine Weile schweigend vor sich hin, dann fuhr er fort:
“Und dann fängt man an, sich zu eilen. Und man eilt sich immer mehr. Jedes Mal, wenn man aufblickt, sieht man, dass es gar nicht weniger wird, was noch vor einem liegt. Und man strengt sich noch mehr an, man kriegt es mit der Angst zu tun, und zum Schluss ist man ganz aus der Puste und kann nicht mehr. Und die Straße liegt immer noch vor einem. So darf man es nicht machen!”
Er dachte einige Zeit nach.
Dann sprach er weiter: “Man darf nie an die ganze Straße auf einmal denken, verstehst Du? Man muss nur an den nächsten Schritt denken, den nächsten Atemzug, den nächsten Besenstrich. Und immer wieder nur den nächsten.”
Michael Ende, Mom